Лечебные вмешательства при венозной недостаточности, варикозных расширениях вен и трофических язвах нижних конечностей

Автор: | 09.05.2003
Нет комментариев

Никита Зорин Российское отделение Кокрановского сотрудничества, Москва

nzorin@mediasphera.ru; www.cochrane.ru

This work is an attempt of evidence-based medicine’s practical application in the medical /cosmetic field. This is a «review of reviews» obtained from The Cochrane Library (Issue 1, 2002. Oxford: Update Software) — the best single source of reliable evidence about the effects of health care. The following eight reviews was included to analysis: Horse chestnut seed extract for chronic venous; insufficiency; Compression for preventing recurrence of venous ulcers; Compression for venous leg ulcers; Pentoxifylline for treating venous leg ulcers; Injection sclerotherapy for varicose veins; Laser therapy for venous leg ulcers; Laser therapy for venous leg ulcers; Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers; Skin grafting for venous leg ulcers.

Что делает врач, когда нужно принять срочное решение о лечении, особенно по малоизвестной для него проблеме? Когда болеют его близкие? Когда серьезно болеет он сам? Обзванивает коллег, ищет «выдающихся специалистов», мчится в библиотеку, перелопачивает горы литературы, и даже залезает в Интернет и… как правило, оказывается в полной растерянности от противоречивости полученных сведений.

Кому верить? Мнениям коллег? Коллегам свойственно ошибаться. Журналам? В год их выходит более 20 тыс. Их даже невозможно запомнить! Электронные базы данных неисчерпаемы вообще. Да и хороши ли все эти источники? Специально проведенный анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что в лучших из них (Медицинский журнал Новой Англии) только 17% статей соответствует сегодняшним высшим научным мировым стандартам, а в среднем таких статей только 5% (B. Haynes. ACP Journal Club, 1993).

Учебники? Они безнадежно устаревают уже в момент выхода. Так, например, в разделе лечения хронической сердечной недостаточности в знаменитом руководстве Харрисона — «библии терапевтов» всего мира (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14 ed, русский перевод выйдет в 2001 г.), ?-блокаторы относятся к исследовательским видам лечения; роль спиронолактона не выделяется.

Эффект тромболизиса при инфаркте миокарда (ИМ) был доказан уже в середине 70-х, а в учебники как стандарт лечения вошел только с середины 80-х.

Вред профилактического введения лидокаина при ИМ был выяснен еще в середине 70-х, а многие учебники (в т. ч. Braunwald) продолжали рекомендовать его введение до начала 90-х. Как же быть? Именно этим вопросом задавались те, кто хотел ориентироваться только на самые лучшие и самые убедительные исследования. И придумали: информацию нужно отбирать, «фильтровать» и обобщать.

Так появились самые надежные на сегодня источники медицинской информации: аналитические исследования. Своим существованием они обязаны трем достижениям последних десятилетий: появлению новых информационных технологий (Интернет, поисковые системы, полнотекстовые базы данных); рождению новой дисциплины, клинической эпидемиологии — методологической основы проведения и анализа качества клинических исследований; технологии составления систематических обзоров — основного аналитического инструмента современной медицины.

Аналитические исследования — это обобщения самых лучших работ, выполненных по стандартам доказательной медицины (evidence-based medicine) — практическому воплощению клинической эпидемиологии.

Клиническая эпидемиология — это новая технология проведения, сбора и анализа результатов медицинских исследований. Для медицинских вмешательств наиболее качественными на сегодня являются работы, выполненные с применением случайного отбора сравниваемых групп испытуемых (рандомизация) и слепого контроля — рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Доказательная медицина, о которой сегодня так много говорят, знаменует собой переход от «медицины авторитетов» к медицине научных доказательств (evidence).

Специальными исследованиями было показано, что методически несовершенные исследования существенно искажают результат: в испытаниях, где был неадекватен метод слепого контроля, эффект лечения завышался на 41% (K.F. Schulz c соавт. JAMA 1995;273:408-12); отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводили либо к переоценке эффекта до 150% , либо к его недооценке на 90% (R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998;317:1185-90) и т. п.

Вместе с появлением доказательной медицины в мире появились многочисленные аналитические структуры, производящие доказательную информацию

  • Cochrane Collaboration — Кокрановское Сотрудничество
  • Агентства по оценке медицинских технологий — (HTA agencies)
  • Центры доказательной медицины — (EBM Centers)

    Появились и глобальные источники доказательной информации. Вот некоторые из доступных ныне в России:

  • Международный журнал медицинской практики — МЖМП в печатном и электронном вариантах — (обобщает данные ACP Journal Club и Evidence-Based Medicine).
  • Справочник по доказательной медицине (избирательный русский перевод английского издания Clinical Evidence, выходит в феврале 2002 г.)
  • Кокрановская библиотека (Cochrane Library)

Наиболее совершенными источниками доказательных сведений являются обобщения хорошо выполненных РКИ. Основная технология такого обобщения — мета-анализ, а форма, в которой представлены результаты такого анализа — систематический обзор. Их суть в том, чтобы количественные результаты клинических испытаний, выполненных разными учеными, обработать статистически так, как если это было бы одно большое исследование. В результате размер выборки увеличивается, ошибка уменьшается, доверительный интервал «сжимается» вокруг средних значений, результат получает статистическую значимость.

На сегодня лучшими признаны систематические обзоры (мета-анализы) Кокрановского сотрудничества. Наверное, этот факт позволил г-же Els Borst-Eilers, министру здравоохранения, благополучия и спорта королевства Нидерланды сказать: «В наши дни никто из тех, кто лечит больных, не может пренебрегать Кокрановской библиотекой» [10].

Содружество носит имя своего идейного вдохновителя, английского эпидемиолога Арчи Кокрайна (Archie Cochrane). В 1992 г. в Великобритании создали Кокрановский Центр, а год спустя зарегистрировали международную некоммерческую организацию Кохрейн Коллаборейшн. Целью организации является поиск и обобщение всех когда-либо проводившихся в мире РКИ лечебных вмешательств.

С 1999 г. существует и российское отделение Кокрановского сотрудничества. Во многом благодаря его деятельности идеи доказательной медицины становится привычным в России. Cлово «рандомизация» уже свободно выговаривают многие российские профессора и чиновники здравоохранения. Приживается и понятие мета-анализ.

Технология мета-анализа была задумана и разработана еще в 70-е годы в социальных науках. Мета-анализ порой приводил к коренному пересмотру устоявшихся клинических воззрений, показывая, что некоторые десятилетиями считавшиеся полезными вмешательства на самом деле являются вредными (например, уже упомянутое употребление противоаритмических препаратов I класса у больных инфарктом миокарда). А также помог спасти миллионы жизней, обосновав, например, применение кортикостероидов беременным для предотвращения преждевременных родов, и т. д. и т. п.

Настоящая статья предложена читателям с целью продемонстрировать реальную практику использования Кокрановских систематических обзоров по выбранной проблеме. Таковой стала область, имеющая и медицинское и косметическое значение: лечение варикозных расширений вен и венозной недостаточности нижних конечностей, включая их последствия — трофические язвы голени.

Приводимый ниже анализ проводился так, как если бы врач, к которому пришел больной с венозной недостаточностью, варикозным расширением вен и трофическими язвами голени, вознамерился бы подобрать ему самое современное лечение, прибегнув к помощи электронной Кокрановской библиотеки — ежеквартально обновляемому собранию баз данных о медицинских вмешательствах. Впрочем, точно также мог бы поступить и сам пациент, собирающийся на прием к врачу. Хотя такой традиции в нашей стране еще не существует…

Был использован 1 выпуск Кокрановской библиотеки за 2002 г. на лазерных дисках.

По следующим ключевым словам и их комбинациям : VARICOS* VARICOSE-ULCER*:ME VENOUS-INSUFFICIENCY*:ME

COSMETICS TREATMENT TREATMENT-OUTCOME*:ME

В полнотекстовой базе данных систематических кокрановских обзоров (CDSR) было выбрано восемь систематических обзоров (СО) на заданную тему, охватывающих инвазивные и неинвазивные методы терапии и профилактики [2; 4; 5; 6; 7; 12; 15; 16]:

  1. Компрессия для предотвращения рецидивов трофических язв венозного происхождения.
  2. Компрессия для лечения трофических язв голени венозного происхождения.
  3. Пентоксифилин (трентал 400) для лечения трофических язв голени.
  4. Лечение трофических язв голени ультразвуком.
  5. Инъекционная склеротерапия варикозно-расширенных вен.
  6. Экстракт семян конского каштана в лечении венозной недостаточности.
  7. Лазеротерапия трофических язв голени.
  8. Пересадка кожи в лечении трофических язв голени венозного происхождения.

Надо отметить, что в силу ограничений объема публикации наша выборка не была абсолютно исчерпывающей (но достаточно репрезентативной). Так, например, в данный анализ обзоров не вошел потенциально пригодный СО, посвященный местному лечению боли при трофических изъязвлениях голени [1]. По той же причине в анализ не вошли рефераты СО, сделанных за пределами кокрановского сотрудничества (но найденных в реферативной кокрановской базе данных обзоров). Ограничиваемся только их упоминанием [3; 8; 13; 14; 17]. В анализ также не включались работы по экономической оценке описываемых вмешательств.

Было также обнаружено два подходящих протокола кокрановских СО на заданную тему (т. е. еще незаконченные обзоры): «Хирургия варикозных вен» [11], и «Флеботоники при венозной недостаточности» [9].

Основные положения найденных обзоров были изложены в таблице 1, которая представляет собой своеобразный «обзор кокрановских обзоров» по исследуемой теме.

За основу структуры таблицы 1 взяты разделы реферата СО, с которого всегда начинается изложение этого материала в Кокрановской библиотеке. Для некоторых обзоров были добавлены наиболее интересные разделы из самого текста СО. Таким образом, представленные в таблице 1 обзоры изложены с различной полнотой освещения отдельных их частей (например, не везде описывается обоснование проведения исследования, дискуссия или оценка методологического качества статей и т. п.). Задача заключалась в том, чтобы показать сам факт существования этих важных разделов систематического обзора, приведя некоторые из них в качестве примеров. Из-за гигантского объема невозможно было привести полные списки использованной в обзорах литературы. Пришлось ограничиться лишь самым интересным (с точки зрения составителя): упоминанием количества включенных в исследование и отвергнутых источников (что избавляет врача от необходимости перечитывать макулатуру). Словом, представленный в таблице 1 материал призван показать масштабы, уникальность и сложность кокрановского СО и представить его на обозрение читателю в том виде, в котором он впервые предстает перед неискушенным пользователем.

Таблица 1 не нуждается в специальном комментарии. Из нее видно, что написание кокрановского систематического обзора по сложности превышает написание хорошей докторской диссертации. Недаром на первой российской конференции Кокрановского сотрудничества в 2002 г. российскими авторами было представлено сразу несколько докладов о неудачных попытках составления систематических обзоров (факт, совершенно нетипичный для российского менталитета). Однако вернемся к нашему анализу.

Итак, что мы имеем в результате?

  • Есть косвенные доказательные данные о преимуществах компрессии для уменьшения частоты рецидивов трофических язв голени.
  • Не было выявлено связи типа сжимающей одежды с частотой рецидивов трофических язв венозного происхождения.
  • Компрессия увеличивает частоту заживления язв по сравнению с отсутствием компрессии.
  • Многослойные системы эффективнее однослойных.
  • Высокая степень сжатия эффективнее низкой, но нет отчетливых различий в эффективности разнообразных типов сжатия высокой степени.
  • Pentoxifylline (Трентал 400) проявил себя как эффективное добавление к давящим повязкам при лечении трофических язв. Данных, которые позволили бы судить о соотношении стоимость/эффективность, не было. Pentoxifylline в отсутствии компрессии, вероятно, является эффективным средством лечения трофических язв, хотя эти факты должны быть интерпретированы с осторожностью. Б?льшая часть побочных действий была вполне переносимой больными и чаще всего представляла собой желудочно-кишечные расстройства (несварение, понос и тошнота).
  • Доступные доказательства заставляют думать о возможной пользе УЗ-лечения в заживлении ТЯГ. Однако, учитывая малое число (7) и небольшой объем найденных работ, этот вывод нужно истолковывать очень осторожно.
  • Доказательные данные РКИ убеждают в том, что тип склерозанта, местное сжимающее бинтование, степень и длительность компрессии не имеют статистически значимого влияния на эффективность склеротерапии варикозных вен. Было бы весьма полезно сравнить хирургическое лечение со склеротерапией.
  • Экстракт семян конского каштана (ЭСКК) — эффективное и безопасное краткосрочное лечение для хронической венозной недостаточности. Однако чтобы оценить эффективность этой лечебной рекомендации, необходима некоторая осторожность и проведение более строгих РКИ.
  • Мы не обнаружили никаких доказательных подтверждений какой-либо пользы от применения низкоэнергетической ЛТ для заживления ТЯГ.
  • Данные одного небольшого исследования говорят о том, что сочетание ЛТ с инфракрасным излучением может способствовать заживлению ТЯГ, однако необходимо дополнительное исследование.
  • Есть ограниченные доказательные подтверждения того, что искусственная кожа, использованная вместе с компрессионной перевязкой, увеличивает шанс заживления ТЯГ по сравнению только с компрессией.

Обращает на себя внимание крайняя осторожность авторов обзоров в выводах. Многочисленные педантичные оговорки и рекомендации о необходимости дальнейших исследований — свидетельство высокой ответственности составителей обзоров. Как можно видеть, немало и отрицательных результатов. Эти черты резко контрастируют с отечественной традицией публиковать только положительные результаты с расплывчатыми выводами, что в конечном счете только вводит в заблуждение врачей по поводу ценности тех или иных методов лечения (так называемый публикационный сдвиг — publication bias).

Теперь мы можем сделать некоторые практические рекомендации. Если следовать строго доказанным данным, то на сегодня они сводятся к следующему:

  • Врач может назначать компрессионное лечение (повязки, носки и т. п.), отдавая предпочтение многослойным системам с высокой степенью компрессии, но не имея доказательств преимущества конкретных моделей. При этом он должен иметь ввиду, что именно от этих методов лечения пациенты будут отказываться как от наиболее некомфортабельных.
  • К компрессии целесообразно добавить Pentoxifylline (Трентал 400), не забывая о его побочных явлениях (несварение, понос и тошнота).
  • Назначение УЗ-терапии нецелесообразно, особенно учитывая дороговизну подобных методов. Аналогично обстоит дело и с другим, не менее мифологическим и оттого модным (особенно в России) методом лечения — лазеротерапией.
  • Если дело дошло до пересадки кожи, то наиболее эффективной будет пересадка искусственной кожи вкупе с компрессионной терапией.
  • Наконец весьма проблематичен вопрос о том, стоит ли прибегать к склеротерапии. Ее преимущество перед компрессионной терапией на сегодня не доказано. А выбор наилучшего склерозанта невозможен, так как также пока на этот счет нет доказательных данных.
  • Единственное, что доктор может назначать смело, имея в виду, прежде всего, профилактический эффект — пероральный прием экстракта семян конского каштана.

Нередко результаты СО воспринимаются врачами двояко: либо как непререкаемая истина, либо как нечто не имеющее отношение к реальности. На самом деле никто никогда не говорил, что результаты СО должны быть абсолютным императивом медицинской практики. Этические принципы медицины сегодня требуют от врача, чтобы он применял только те методы, действие которых научно обосновано, и уж конечно, никогда не применял те, вред которых научно доказан. Понятно также, что СО не могут охватывать всего многообразия практики. Они могут изменяться по мере накопления новых данных и придуманы, в первую очередь, для того, чтобы врач знал о доказанном на сегодня вреде, доказанной или потенциальной пользе тех или иных методов вмешательства, которые он, несомненно, должен соотносить со своим личным опытом и особенностями конкретной ситуации.

Литература:

  1. Briggs M., Nelson E.A. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  2. Cullum N., Nelson E.A., Fletcher A.W., Sheldon T.A. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  3. Ernst E. Ultrasound for cutaneous wound healing. Phlebology 1995, 10(1): 2-4.
  4. Flemming K., Cullum N. Laser therapy for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  5. Flemming K., Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  6. Jones J.E., Nelson E.A. Skin grafting for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  7. Jull A.B., Waters J., Arroll B. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  8. Kurz X., Kahn S.R., Abenhaim L., Clement D., Norgren L., Baccaglini U., Berard A., Cooke J.P., Cornu-Thenard A., Depairon M., Dormandy J.A., Durand-Zaleski I., Fowkes G.R., Lamping D.L., Partsch H., Scurr J.H., Zuccarelli F. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management: summary of an evidence-based report of the VEINES task force. International Angiology 1999; 18(2): 83-102
  9. Martinez M.J., Bonfill X., Moreno R.M., Cachа A., Vargas E., Capellа D. Phlebotonics for venous insufficiency (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  10. Medicine and Politics: The many shades of evidence (Речь на кокрановском коллоквиуме в Лионе 10 октября 2001). www.cochrane.org//software/docs/Els_Borst_—_speech_Lyon_2001.pdf
  11. Michaels J.A., Kendall R.J. Surgery for varicose veins (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  12. Nelson E.A., Bell-Syer S.E.M., Cullum N.A. Compression for preventing recurrence of venous ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  13. Palfreyman S.J., Lochiel R., Michaels J.A. A systematic review of compression therapy for venous leg ulcers. Vascular Medicine 1998; 3(4):301-313.
  14. Peters J. A review of the factors influencing nonrecurrence of venous leg ulcers. Journal of Clinical Nursing 1998, 7(1):3-9.
  15. Pittler M.H., Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  16. Tisi P.V., Beverley C.A. Injection sclerotherapy for varicose veins (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
  17. University of York. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Compression therapy for venous leg ulcers. Effective Health Care 1997; 3(4):1-12.

selfcare.ru publication — 08.12.2002

© Альманах «Косметика и Медицина»