Задача перевязочных материалов состоит в том, чтобы создать условия, обеспечивающие успешное заживление раны. Еще недавно хирурги решали эту задачу с помощью марлевых бинтов. Бинты впитывали излишки экссудата, прикрывали рану от загрязнения, обеспечивали стерильность, и… намертво присыхали к ране так, что процесс перевязки превращался в болезненную и травмирующую процедуру. В довершение всего, на коже оставались шрамы, которые считались неизбежным следствием ранения.
Появление шрамов не радует ни пациентов, ни врачей. Особенно это расстраивает пластических хирургов, пациенты которых должны покидать клинику не только здоровыми, но и красивыми. В конце 80-х годов Adzick и Longaker с соавторами начали исследования, которые пролили новый свет на течение раневого процесса. Им удалось прояснить молекулярные механизмы заживления ран и определить факторы, влияющие на этот процесс.
Нормальная человеческая кожа содержит коллагеновые волокна, которые делают ее упругой и эластичной. Шрам состоит из частично разрушенных и беспорядочно ориентированных коллагеновых волокон. Создается впечатление, что по каким-то причинам клеткам не удалось завершить построение нормального коллагенового матрикса, поэтому они бросили работу на полпути. Однако, как выяснилось, в некоторых условиях клеткам вполне под силу восстановить изначальную структуру кожи во всех деталях. Эти условия существуют в матке в течение первых 6 месяцев внутриутробного развития. В это время раны на коже плода заживают, не оставляя никаких следов. Чем кожа плода отличается от кожи взрослого? Существуют ли условия, при которых происходит идеальная репарация кожи взрослого человека? Начиная с 80-х годов, ученые неустанно работали над решением этой проблемы. В результате было установлено что:
- Для успешной репарации необходимо, чтобы клетки могли, свободно передвигаться. Передвижению клеток способствуют влажная среда и наличие в ране опорного матрикса, состоящего из особого класса молекул. Эти молекулы называются адгезивными, так как вызывают прилипание клеток. После прилипания клетка способна передвигаться. К адгезивным молекулам относятся гиалуроновая кислота, ламинин, коллаген и фибронектин.
- Клетки не будут двигаться, если не получат сигнала от других клеток. Поэтому в ране должны присутствовать сигнальные молекулы, такие, как факторы роста, цитокины, окись азота и др. Главным источником таких молекул, являются макрофаги. Клеточное взаимодействие играет важную роль на всех стадиях раневого процесса. Например, синтез коллагена в фибробластах регулируется растворимыми продуктами, которые выделяют кератиноциты. Если фибробласты не получают сигналов от кератиноцитов, в ране наблюдается избыточная продукция коллагена. Подсыхание раны, затрудняющее распространение растворимых медиаторов, является основной причиной нарушения клеточного взаимодействия.
- Во время передвижения клетки прокладывают опорный матрикс, состоящий из коллагеновых волокон и протеогликанов. Сначала прокладывается, временный матрикс с помощью протеолитического фермента коллагеназа. Если коллагеназа не справляется со своей задачей, передвижение клеток затрудняется, и рана заполняется неорганизованным коллагеном. Чрезмерная адсорбция раневого эксссудата приводит к снижению концентрации коллагеназы и нарушению протеолиза. Эксперименты показывают, что влажная среда необходима для аутолиза (то есть саморазрушения) некротизированных тканей и уменьшения риска возникновения инфекционных осложнений.
Все эти соображения явились причиной того, что методика ведения ран стала меняться. В первую очередь эти изменения коснулись перевязочных материалов, которые стали создаваться с учетом научных данных. Классическая перевязка «от мокрого к сухому» уступила место «мокрым» покрытиям для ран, потому что именно «мокрые» покрытия обеспечивали миграцию клеток, диффузию регуляторных молекул и нормальную работу протеолитических ферментов.
Сегодня медицинская промышленность производит сотни наименований окклюзивных, или влагоудерживающих, покрытий для ран.
Для их создания используются различные материалы — от силиконов и глицерина до синтетических и природных полимеров. Все они в той или иной степени обеспечивают:
- свободную миграцию: клеток и успешный обмен растворимыми медиаторами, -такими, как факторы роста, цитокины и др.;
- аутолитическое расплавление некротизироваиных тканей;
- нормальный газообмен;
- удаление избытка экссудата.
В состав некоторых покрытий для ран входят биологически активные добавки
- факторы роста,
- гликопротеины,
- иммуномодуляторы,
- цинк,
- антимикробные агенты.
При выборе перевязочного материала надо учитывать:
- расположение раны;
- количество и характер, экссудата;
- глубину раны;
- стадию раневого процесса;
- присутствие некротизированных тканей, запаха.
В настоящее время используются следующие категории покрытий для ран:
- прозрачные пленки;
- гидроколлоиды;
- альгинаты;
- гидрогели;
- искусственная кожа.
Прозрачные пленки (transparent films).
Прозрачные пленки используются для поверхностных ран, в которых практически отсутствует экссудат (порезы, царапины). Они легки в применении, выпускаются в стерильных упаковках и могут использоваться пациентами в домашних условиях. Пленки проницаемы для газов, но не пропускают воду и микроорганизмы. Они не впитывают экссудат, поэтому могут вызывать мацерацию здоровых тканей. Важным свойством прозрачных пленок является их способность стимулировать протеолиз. Поэтому они способствуют рассасыванию шрамов.
Сенсацией прошлого года стали силиконовые самоприлипающие пленки Cica-Care производства компании Smith & Nephew. Пленки Cica-Care оказались весьма эффективны в лечении гипертрофических рубцов — как свежих, так и застарелых. Создатели силиконовых пленок признавались, что не вполне понимают механизм их действия. Эксперименты показали, что эффект давления, температурный и кислородный эффекты не могут объяснить влияние Cica-Care на шрамы. По-видимому, гидратация, способствующая аутолизу рубцовой ткани, — единственный фактор, способствующий загадочному исчезновению рубцов.
Гидроколлоиды (hydrocolloids)
Если мы имеем дело не с царапиной или шрамом, а с раной, в которой присутствует некоторое количество экссудата, прозрачные пленки применять нельзя. Здесь более полезными будут гидроколлоидные покрытия. Гидроколлоиды содержат частицы карбоксиметилцеллюлозы, пектина или желатина. Когда повязка пропитывается раневым экссудатом, эти частицы набухают и превращаются в гель. Гидроколлоиды плохо проницаемы для жидкостей и газов, кроме того, они могут прилипать к ране, подобно бинтам. Все это ограничивает их использование.
Альгинаты (alginates)
Для ран с большим количеством экссудата применяются альгинаты — покрытия на основе морских водорослей. Они представляют собой волокна, которые набухают в раневом экссудате. Чем больше экссудата, тем лучше работают альгинаты. Волокна альгинатов можно не удалять из раны, так как они полностью рассасываются. Эксперименты показывают, что альгинат кальция активирует фибробласты, но уменьшает пролиферацию кератиноцитов. Поэтому его воздействие на раневой процесс двойственное. Альгинаты не прилипают к ране, поэтому перевязка проходит безболезненно. Влажная среда около раны способствует естественному процессу очищения раны с помощью собственной коллагеназы тканей.
Гидрогели (hydrogels)
Гидрогели получаются из веществ, которые в воде не растворяются, а формируют полимерную сетку. Гидрогели интересны тем, что дополнительная влага не нарушает их сетчатой структуры и не разжижает их. Некоторые гидрогели способны впитывать очень большие количества влаги, иногда в сотни раз превышающие их собственный вес. К природным гидрогелям относится гиалуроновая кислота, однако, ее сравнительно редко используют для производства гелевых покрытий. По-видимому, это связано с ее высокой стоимостью. Основу практически всех современных гидрогелей составляют синтетические полимеры. Ряд гидрогелей изготавливается на основе натуральных полисахаридов, которые не только обладают высокой влагоудерживающей способностью, но также стимулируют миграцию клеток, и активируют местный иммунитет.
В отличие от гидроколлоидов и альгинатов, гидрогели накладываются на рану уже в виде «мокрого» геля. Они создают влажную среду вблизи раны даже при полном отсутствии экссудата. В этом они напоминают прозрачные пленки. И в то же время они способны адсорбировать излишки экссудата, сохраняя его в виде геля. Одновременно происходит адсорбция пахучих молекул, некротизированных тканей, бактерий. В гидрогели удобно вводить дополнительные действующие начала, такие, как цинк, антибиотики, абсорбенты запахов. Ниже приведено описание гидрогелей нескольких фирм.
Multidex Gel
Производитель: DeRoyal Industries, Inc.
Гидрогель на основе мальтодекстрина с добавлением аскорбиновой кислоты. При смешивании Multidex с раневым экссудатом образуется естественное защитное покрытие. В то же время допустимо использовать Multidex для сухих ран. Влажная среда, которую создает Multidex, помогает тканям успешно залечивать повреждения. Клинические испытания показали, что Multidex способствует размягчению некротических тканей и самоочищению ран. Рекомендуется для всех типов ран, включая диабетические язвы и ожоги второй степени.
AcryDerm
Производитель: AcryMed.
Синтетический полимерный матрикс с включенными в него частицами полисахаридов. Полисахариды позволяют поддерживать оптимальный уровень увлажнения раны, необходимый для аутолиза некротизированных тканей и тканевой репарации. AcryDerm содержит 20% глицерина, поэтому остается влажным при полном отсутствии экссудата. AcryDerm полупроницаем, поэтому может использоваться для инфицированных ран. Применяется для ран с небольшим или средним количеством экссудата, в том числе для хронических ран и язв.
Carrasin Hydrogel
Производитель: Carrington Laboratories.
В 1981 году ученые Carrington Laboratories начали исследования по выделению и идентификации главного действующего начала геля Aloe vera. В 1982 году им удалось выделить из алоэ сложный полисахарид бета-(1,4)-ацетилированный маннан (ацеманнан). В настоящее время Carrington Laboratories запатентовали ряд продуктов на основе ацеманнана. В частности, ацеманнан применяется в качестве основы для гелевого раневого покрытия. Гидрогели на основе ацеманнана не только обладают высокой гигроскопичностью, но и стимулируют местный иммунитет, воздействуя на макрофагальную систему. Так как макрофаги играют центральную роль в заживлении ран, покрытия на основе ацеманнана обеспечивают быструю регенерацию поврежденной кожи.
Hydrosorb
Производитель: Hartmann International.
Hydrosorb — прозрачное гелевое покрытие на основе гликольметакрилата. Представляет собой трехмерный гель, обеспечивает адсорбцию излишков экссудата, способствует аутолитическому очищению раны.
NU-Gel
Производитель: Johnson&Johnson.
Гидрогель, содержащий коллаген.
Используется для язв, ожогов, первой и второй степени, для ран с незначительным и средним колличеством экссудата. Обладает окклюзивным эффектом, размягчает некротизированные ткани, уменьшает боль.
Curagel
Производитель: Kendall.
Elasto-Gel
Производитель: Southwest Technologies.
Гели на основе глицерина, нанесенного на полиуретановую пленку. Обеспечивает свободный газообмен. Не вызывают мацерацию тканей. Прилипают только к здоровой, сухой коже, но легко отклеиваются от грануляционной ткани раневого ложа. Поэтому перевязка проходит для пациента безболезненно.
Продолжение следует…
daniel.ru publication — 15.11.2002